Transformationsfonds zur Anpassung der Krankenhausstrukturen

Das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG), das bereits im November vergangenen Jahres im Bundesrat beschlossen wurde und Anfang 2025 in Kraft getreten ist, fußte zu Beginn auf drei wesentlichen Säulen: Der Definition von Krankenhausversorgungsstufen (Level), der Definition von Leistungsgruppen (LG) und der Reduktion der mengenbezogenen Komponente in der Vergütung (Vorhaltevergütung). Die Einteilung der Krankenhäuser nach Versorgungsstufen wurden dabei bereits zu Beginn wieder verworfen, geblieben sind lediglich sogenannte Level Ii-Häuser, die „sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen“ (SÜV) beschreiben sowie die Bezeichnung von Fachkliniken als „Level F Krankenhäuser“.

Die Definition von Leistungsgruppen gab es zunächst in der Version der NRW-Leistungsgruppen (NRW Krankenhausreform) mit 60 Leistungsgruppen und anschließend als Bund-Leistungsgruppen (KHVVG) mit 65 Leistungsgruppen. Wobei im KHVVG das NRW Modell als Grundlage genutzt und ergänzt wurde. Durch den Koalitionsvertrag zwischen CDU und SPD aus April 2025 erfolgt nun allerdings eine „Rückkehr“ zu den NRW-Leistungsgruppen mit der Ergänzung um den Bereich „spezielle Traumatologie“.

Allerdings sollen Leistungsgruppen in Bezug auf ihre Leistungs- und/oder Qualitätsvorgaben verändert werden, wenn dies „medizinisch sinnvoll ist“. Die Zuweisung der Leistungsgruppen soll bis zum 01.01.2027 erfolgen. Die letzte Säule des KHVVGs, die Vorhaltevergütung, soll die mengenbezogene Komponente der Vergütung zugunsten einer bedarfsgerechten und qualitätsorientierten Finanzierung reduzieren.

Ob dieses Verfahren tatsächlich zu einer ökonomischen Entlastung der Kliniken und einer Loslösung von einer mengenbezogenen Vergütung führt, wurde in der Vergangenheit bereits in Frage gestellt. Festzuhalten ist, eine „Entökonomisierung“ wird hierdurch nicht erfolgen. Eingeführt werden soll die Vorhaltevergütung in zwei Schritten, mit einem erlösneutral ausgestaltetem Jahr 2027 (in Bundesländer, die bis zum 31.12.24 Leistungsgruppen zugeordnet haben, werden diese als Basis für die Vergütung ab 2026 genutzt) und einer bis spätestens bis zum 31.12.2033 geltenden Übergangregelung.

Aus diesen wesentlichen Säulen, vor allem aber aus der Zuteilung von Leistungsgruppen, die an Qualitäts- und Strukturkriterien sowie Mengenvorgaben bzw. -beschränkungen gebunden sind, ergeben sich Umstrukturierungs- und Anpassungsbedarfe der Krankenhäuser. Um dies zu unterstützen, ist im KHVVG der „Transformationsfonds“ vorgesehen. Die Fördermittel aus diesem sollen der notwendigen Modernisierung der Krankenhausstrukturen dienen. Profitieren sollen alle Plan-Krankenhäuser, eine Ausnahme bilden dabei Hochschulkliniken. Diese sind nur in einem eingeschränkten Umfang förderfähig.

Es gibt eine Reihe von Fördertatbeständen, unter anderem die Etablierung von sektorenübergreifenden Versorgern, der Aufbau von Netzwerken für Telemedizin sowie die Einrichtung von Zentren für seltene und komplexe Erkrankungen. Diese werden in der Krankenhaustransformationsfonds-Verordnung (KHTFV) konkretisiert. Im Mittelpunkt steht insbesondere die Förderung von Projekten, die zu einer Anpassung der stationären Versorgung im Hinblick auf die Leistungsgruppen sowie zu einer Konzentrierung stationärer Versorgungsstrukturen beitragen. Der Bundestag stimmte am 21.03.2025 der Rechtsverordnung „Verordnung zur Verwaltung des Transformationsfonds im Krankenhausbereich“ (KHTFV) mit Änderungen zu.

Die Zielsetzung des KHTFV umfasst somit vor allem die Konzentration akutstationärer Versorgungskapazitäten, die Schließung von Krankenhäusern in Gebieten mit hoher Krankenhausdichte, den Abbau von Doppelstrukturen, die Umstrukturierung von Krankenhäusern in sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen, die Förderung telemedizinischer Netzwerkstrukturen sowie weitere Fördertatbestände, die sich an einer bedarfsgerechten, qualitativ hochwertigen Versorgung ausrichten.

Die Finanzierung des Transformationsfonds sah lange eine Beteiligung der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vor. Dieses wurde, vor allem von der GKV selbst, vielfach kritisiert. Auch eine Beteiligung der Privaten Krankenkassen (PKV) war kurzzeitig in der Diskussion. Weiter forderten die Länder im Bundesrat eine Beteiligung des Bundes, welche zunächst nicht vorgesehen war. CDU und SPD legten nun in ihrem Koalitionsvertrag eine Beteiligung des Bundes anstelle der GKV fest. Für die Finanzierung des Transformationsfonds und den Ablauf der Finanzierung heißt dies nun konkret:

Ab 2026 werden für eine Laufzeit von 10 Jahren insgesamt bis zu 50 Milliarden Euro Fördermittel zur Verfügung gestellt. Die Hälfte der Summe muss der Bund zur Verfügung stellen. Die Voraussetzung für eine Inanspruchnahme ist, dass sich die Länder mit mindestens 50 Prozent an der Finanzierung der Investitionsvorhaben beteiligen. Das bedeutet 25 Milliarden Euro werden über das Sondervermögen Infrastruktur des Bundes (vormals über die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds der GKV) finanziert und darüber hinaus müssen die Bundesländer, um die komplette Summe abrufen zu können, ebenfalls 25 Milliarden Euro investieren. Im Wege der Kofinanzierung kann ein Land auch den Träger des Krankenhauses, auf das sich das zu fördernde Vorhaben bezieht, an den Kosten beteiligen. Eine Beteiligung der Privaten Krankenkassen ist nicht vorgesehen.

Um einen nahtlosen Übergang der Strukturförderung für Krankenhäuser zu gewährleisten, wird die Laufzeit des bereits existierenden Krankenhausstrukturfonds um ein Jahr bis zum 31. Dezember 2025 verlängert. Die Länder können über das elektronische Verwaltungsportal Anträge auf Auszahlung von Fördermitteln nach § 12b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes aus dem Transformationsfonds für das jeweilige Kalenderjahr bis zum 30. September des jeweils vorhergehenden Kalenderjahres, erstmals bis zum 30. September 2025, an das Bundesamt für Soziale Sicherung stellen. Das BAS verwaltet den Transformationsfonds und zahlt die bewilligten Fördermittel an die Länder aus. Eine der Voraussetzungen für die Förderfähigkeit eines Vorhabens ist die Vereinbarkeit mit dem Wettbewerbsrecht sowie Beihilferecht der Europäischen Union (EU) sowie der Nachweis über die Prüfung des Insolvenzrisikos.

Grundsätzlich gelten die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit. Auch sollen Aspekte der Nachhaltigkeit berücksichtigt werden.

Die KHTFV sieht acht Fördertatbestände vor:

• Vorhaben zur standortübergreifenden Konzentration akutstationärer Versorgungskapazitäten (insb. Vorhaben zur Erfüllung der Qualitätskriterien und Mindestvorhaltezahlen)
• Vorhaben zur Umstrukturierung eines Krankenhausstandortes, der als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung bestimmt wurde
• Vorhaben zur Bildung telemedizinischer Netzwerkstrukturen zwischen Krankenhäusern, einschl. der Schaffung der Voraussetzungen für die Durchführung robotergestützter Telechirurgie
• Vorhaben zur Bildung von Zentren zur Behandlung von seltenen, komplexen oder schwerwiegenden Erkrankungen an Hochschulkliniken
• Vorhaben zur Bildung von regional begrenzten Krankenhausverbünden zum Abbau von Doppelstrukturen, insbesondere durch Standortzusammenlegungen
• Vorhaben zur Bildung integrierter Notfallstrukturen (u.a. Baumaßnahmen)
• Vorhaben zur Schließung eines Krankenhauses oder von Teilen eines Krankenhauses
• Vorhaben zur Schaffung zusätzlicher Ausbildungskapazitäten für Pflegeberufe in staatlich anerkannten Einrichtungen an einem Krankenhaus, das Träger oder Mitträger der Ausbildungsstätte ist

Dabei können Fördermittel auch zur Finanzierung der Zinsen, der Tilgung und der Verwaltungskosten von Darlehen gewährt werden, soweit sie für eins der genannten Vorhaben aufgenommen wurden.

Förderfähige Kosten sind dabei Kosten für erforderliche Baumaßnahmen sowie Kosten für weitere Maßnahmen, wenn sie für die Umsetzung des Vorhabens zwingend erforderlich sind. Kosten für eine Angleichung der digitalen Infrastruktur sind dann förderfähig, wenn sie Maßnahmen zur Förderung der Interoperabilität informationstechnischer Systeme sowie zur Verbesserung der informationstechnischen Sicherheit der Krankenhäuser beinhaltet. Kosten für die sachgerechte Ausstattung, Einrichtung, Medizin-Technik und weitere technische Geräte der Räumlichkeiten sowie Verwaltungskosten und Kosten für die erforderlichen Qualifizierungsmaßnahmen sind darüber hinaus förderfähig.

Nicht förderfähig sind hingegen:

• Pflegesatzfähige Betriebskosten
• Kosten für die Aufrechterhaltung des Gebäude- und Anlagenbetriebs nach Stilllegung akutstationärer Versorgungskapazitäten, soweit es sich nicht um unvermeidbare Kosten für die Abwicklung von Verträgen handelt
• Kosten, die durch die Rückforderung des Landes von in der Vergangenheit gewährten Investitionsfördermitteln entstehen
• Vorhaben, deren Umsetzung bereits vor dem 01.07.2025 begonnen hat, die Planung von Vorhaben ist hiervon ausgenommen

Nicht zweckentsprechend verwendete Fördermittel werden durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) gegenüber dem jeweiligen Land zurückgefordert.

Die Länder treffen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen die Entscheidung, für welche Vorhaben ein Antrag gestellt werden soll. Dafür stellen die Länder über das elektronische Verwaltungsportal Anträge auf Auszahlung von Fördermitteln aus dem Transformationsfond an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS). Die Anträge müssen jährlich bis zum 30.09 für das Folgejahr – erstmalig zum 30.09.2025 – eingereicht werden.

Bis zum 31.12. können Anträge auf Auszahlung bis 31.12 gestellt werden, wenn sie bis 30.09 dem BAS die Höhe des Fördervolumens sowie die Anzahl der zu fördernden Vorhaben angezeigt haben, das bis zum 31. Dezember desselben Kalenderjahres beantragt werden soll. Auch können die Länder die Auszahlung der Fördermittel in jährlichen Teilbeträgen beantragen.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung entscheidet über die Anträge, erlässt einen Auszahlungsbescheid und zahlt die bewilligten Fördermittel an das antragstellende Land aus.

Die Bestandteile des Antrags können je nach Vorhaben unterschiedliche Unterlagen erfordern, beinhalten aber mindestens:

• Beschreibung des Vorhabens (einschl. Aufstellung Kosten) sowie beteiligten Krankenhausträger
• Angabe der an dem Vorhaben beteiligten Krankenhausträger, Beginn und Abschluss des Vorhabens mit voraussichtlicher Höhe des Investitionsvolumen
• Vsl. Höhe der förderfähigen Kosten, Finanzierungsanteil Land (ggf. Anteil Krankenhausträger)
• Höhe der jährlich auszuzahlenden Fördermittel (bei Auszahlung in jährlichen Teilbeträgen)
• Verpflichtungserklärung zur Investitionskostenförderung des Landes¹
• Erklärung des Landes über die Bereitstellung von Haushaltsmitteln für die Investitionskostenförderung sowie Nachweis über die entsprechende Höhe¹
• Nachweis über Prüfung des Insolvenzrisikos oder Testat eines Wirtschaftsprüfers
• Verzichtserklärung des Landes auf verpflichtende Rückzahlen von Mitteln zur Investitionsförderung
• Berechnung Barwert, bei Finanzierung von Vorhaben durch Aufnahme eines Darlehens
• Nachweis über Einvernehmen mit Verbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen über das Vorhaben
• Bestätigung, dass das Vorhaben zum 01.07.2025 noch nicht begonnen hat
• Bestätigung des Nicht-Vorliegens von Rückzahlungsverpflichtungen oder anderweitigen Forderungen
• Bestätigung, dass das Vorhaben nicht durch andere Gesetze oder Förderprogramme gefördert wird
• Bestätigung der Vereinbarkeit mit dem Wettbewerbs- und EU-Recht

Bei länderübergreifenden Vorhaben ist zusätzlich eine Erklärung der jeweils beteiligten Länder notwendig, in welchem Verhältnis sie den erforderlichen Anteil an den förderfähigen Kosten tragen, in welchem Verhältnis die Fördermittel an sie auszuzahlen sind, in welchem Umfang die beteiligten Länder den ihnen zustehenden in Anspruch nehmen und in welchem Umfang die beteiligten Länder jeweils zurückzuzahlende Beträge aufbringen würden.

¹Zzgl. der Bestätigung, dass die Beiträge nicht auf den vom Land zu tragenden Anteil des Gesamtvolumens des öffentlichen Finanzierungsanteils der förderfähigen Kosten der Investitionen finanzschwacher Gemeinden und Gemeindeverbänden angerechnet werden