Eigentlich könnte Maximilian Mai, Vorstand des Klinikums Memmingen, zufrieden aus dem Fenster seines Büros auf die Landschaft im Voralpenraum blicken. Trotz des intensiven Wettbewerbs im näheren Umfeld ist das Fallaufkommen in seinem Krankenhaus hoch. Viele Patienten schätzen die Einrichtung sehr und ziehen sie den anderen in der Umgebung liegenden Versorgungsangeboten vor, da sie sich sowohl medizinisch als auch menschlich gut aufgehoben fühlen.
Intern wurde die Geschäftsleitung jedoch insbesondere im OP-Bereich in der näheren Vergangenheit immer wieder mit verschiedenen Herausforderungen konfrontiert. So hat eine erhebliche Anzahl der Mitarbeiter des Funktionsbereichs in kurzer Zeit das Arbeitsverhältnis beendet. Die weiterhin hohen Operationszahlen drohten die Kapazitäten des Klinikums und der verbliebenen Mitarbeiter zu überlasten. Auf der Suche nach den Ursachen, die dieser Entwicklung zugrunde lagen, stieß die Klinikleitung auf eine diffuse und vielschichtige Problemlage. Vielfach wurden unzureichende OP-Kapazitäten, eine mangelhafte Kommunikation und schwer planbare Arbeitszeiten genannt. Von allen Seiten wurden verschiedene Lösungsmöglichkeiten in den Raum gestellt. Diese reichten vom Bau neuer Operationssäle, über die Reorganisation des OPs, bis hin zur Gewinnung neuer Mitarbeiter.
Um ein Festfahren der Probleme zu vermeiden, entschied sich das Klinikum, auf externe Unterstützung zurückzugreifen. Ende 2019 erhält die Oberender AG, eine auf das Gesundheitswesen spezialisierte Managementberatung, den Auftrag, die zu Grunde liegenden Ursachen zu identifizieren und zielgerichtete Lösungsansätze zu finden. „Die Schwierigkeiten sind teilweise historisch gewachsen und erfordern einen Neustart. Hierfür setzen wir auf die Kombination von Knowhow vor Ort über unseren Klinikdirektor und den neutralen Blick von außen“, so der Geschäftsführer Maximilian Mai.
Das Klinikum Memmingen
Dem Klinikum in Memmingen kommt mit seinen 1.800 Mitarbeitern und über 500 Betten in der Region eine hohe Bedeutung sowohl für die medizinische Versorgung der Bevölkerung als auch als Arbeitgeber zu. Zu den 14 Hauptabteilungen der Einrichtung der Schwerpunktversorgung gehören unter anderem die Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, die operative Intensivmedizin und Schmerztherapie und die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe. Im Jahr 2019 wurden 23.900 Patienten stationär und 71.700 Patienten ambulant behandelt. Das Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München genießt über den Allgäuer Raum hinaus einen hervorragenden Ruf, was sich trotz des intensiven Wettbewerbs in einem deutlich überregionalen Patienteneinzugsgebiet widerspiegelt (siehe Abbildung 1).
Bisher gehörten zu den operierenden Fachabteilungen die Orthopädie und Unfallchirurgie, die Allgemeinchirurgie, die Thoraxchirurgie, die Gefäßchirurgie, die Gynäkologie, die Kinderchirurgie, die Neurochirurgie, die Urologie und die Plastische Chirurgie. Insgesamt wurden im Jahr 2019 rund 11.000 Operationen in acht fachübergreifenden OPs durchgeführt. Der Operationstrakt befindet sich im Altbau des Gebäudekomplexes, was zu verschiedenen Herausforderungen führt. So sind separate Einleitungsräume, wie sie in neueren OP-Gebäuden vorzufinden sind, nicht vorhanden. Auch muss das gesamte Material, das für die Operationen benötigt wird, im OP untergebracht werden.
Herausforderungen im OP-Bereich
Zu Beginn des Mandats wird im Januar 2020 durch die Oberender AG ein Quick Check durchgeführt, um einen ersten Überblick über den OP-Bereich und die Herausforderungen zu erhalten. In diesem Rahmen erfolgen im ersten Schritt mehrere Visiten, bei dem die Berater aus erster Hand Erkenntnisse über die Abläufe und Strukturen sowie die Hierarchien und Kommunikationswege gewinnen. Darüber hinaus werden Daten aus den bestehenden klinischen Informationssystemen und der OP-Dokumentation extrahiert und ausgewertet.
Der Quick Check macht deutlich, dass eine Vielzahl von Handlungsfeldern existiert. Von zentraler Bedeutung ist die Optimierung der OP-Planung, da eine zu geringe OP-Kapazität diverse negative Effekte zur Folge hat. Ausgangspunkt ist hierbei die Planung der notwendigen Kapazitäten, die bisher nur bedingt auf verlässlichen Kennzahlen und dem individuellen Umfang der geplanten Eingriffe fußt. Infolgedessen kommt es immer wieder zu Belastungsspitzen, in deren Folge der Not-OP-Saal für Elektiveingriffe genutzt werden muss. Auch führen zu lange Ausschleusezeiten und Wechselzeiten zwischen den OPs sowie verspätete OP-Starts am Morgen dazu, dass elektive Eingriffe teilweise im Zeitraum des Bereitschafts- und Rufdienstes stattfinden müssen. All diese Faktoren führen zu einer hohen Belastung der Mitarbeiter, was sich in einer hohen krankheitsbedingten Ausfallquote von über 25% und der Kündigung von 16 der insgesamt 40 Mitarbeiter des OPs äußert.
Im nächsten Schritt des Quick Checks werden Mitarbeitergespräche geführt. Hierbei wird deutlich, dass auch Seitens der Mitarbeiter die Notwendigkeit von Veränderungen erkannt wurde und die Bereitschaft hierfür vorhanden ist. Die Mitarbeiter bemängeln, dass das aktuelle Vorgehen bei der OP-Planung und Organisation wenig transparent und somit nicht immer nachvollziehbar ist. Seitens der Pflegekräfte wird neben einem stabilen OP-Plan trotz des hohen Personalausfalls und der Anzahl an Notfällen, der Wunsch nach mehr Wertschätzung der Arbeit und nach Gleichberechtigung geäußert. So wird immer wieder thematisiert, dass bei der OP-Planung die Wünsche der verschiedenen Berufsgruppen nicht gleichmäßig berücksichtigt werden und ein Hierarchiegefälle zwischen ärztlichem und pflegerischem Dienst existiert. Alle Mitarbeiter eint dabei der Wunsch „in Frieden arbeiten zu können“.
Beratung durch die Oberender AG: Transparenz durch Kennzahlen schaffen
Die Ergebnisse aus dem Quick Check zeigen, dass in erster Linie im Bereich des Personals sowie der Abläufe und der strukturellen Gegebenheiten Veränderungen vorgenommen werden müssen. Im Bereich des Personals ist vor allem der Mangel an Mitarbeitern und die hierarchischen Strukturen auffällig. Letztere resultieren nicht zuletzt daraus, dass mangels klarer, datenbasierter Mechanismen zur Verteilung der stark begrenzten OP-Kapazität häufig versucht wird, auf das Gesetz des verbal Stärkeren zurückzugreifen.
Im Bereich der Prozesse und Strukturen zeigt sich, dass im Jahr 2019 fast 600 Stunden aus der Kernarbeitszeit überzogen wurden. Besonders häufig sind Verzögerungen des OP-Beginns zu beobachten. So beginnt die erste OP am Morgen in der Allgemeinchirurgie durchschnittlich mehr als 18 Minuten zu spät. Da zeitliche Abweichungen bei den Operationen teilweise durch unterschiedliche Gegebenheiten bei der Anästhesie bedingt sind, müssen diese Besonderheiten bei der Analyse und bei der Umsetzung von Veränderungen berücksichtigt werden. Für die einzelnen Operationen muss beispielsweise geprüft werden, ob das Narkoseverfahren auf die OP angepasst ist und etwaige Abweichungen durch einen erhöhten Schweregrad im Patientenklientel begründet werden können.
Nach der Identifikation der Problembereiche im OP begannen ab März (siehe Anhang 1) die internen Diskussionen darüber, welche Veränderungen in welchen Bereichen und durch wen notwendig sind, um diese zu adressieren. Schon zu Beginn zeigte sich, dass die Debatten emotionsgeladen waren, was teils zu Blockaden führte. Die Berater haben deshalb zunächst einen Arbeitskreis OP initiiert, der alle relevanten Berufsgruppen an einen Tisch bringen sollte. Er bestand aus den Chefärzten, der Pflegedienstleitung, der OP-Koordinatorin und der Geschäftsführung. In diesem Kreis sollte gemeinsam mit den Beratern ein neues OP-Konzept erarbeitet und umgesetzt werden. Hierzu war es wesentlich, dass alle Mitarbeiter an einem Strang ziehen und sie die Änderungen unterstützen. Es wurden klare Kommunikationsregeln festgelegt, sodass die Anliegen jeder Berufsgruppe Gehör finden und etwaige Hierarchien keinen Einfluss haben. Zudem tagte der Arbeitskreis stets in gleicher Besetzung, um eine persönliche Ebene zwischen den Mitgliedern herzustellen und sicherzustellen, dass die Informationen beständig innerhalb der Berufsgruppen weitergegeben werden.
Aber auch der neu gegründete Arbeitskreis allein konnte keine Veränderungen bewirken, ohne detaillierte Informationen über das Leistungsgeschehen im OP zu haben. Zudem zeigte sich, dass ohne diese neutralen Daten auch kein strukturierter, zielgerichteter Dialog zwischen den Fach- und Berufsgruppen erreicht werden konnte. Vor diesem Hintergrund hat die Oberender AG dem Klinikum Memmingen vorgeschlagen, ein kennzahlengestütztes OP-Management-System einzuführen, mit dem Ziel, die Abläufe im OP transparent zu machen und eine sachliche Diskussionsgrundlage zu schaffen.
Im ersten Schritt erfolgt eine tiefgreifende Analyse der innerhalb der Klinik vorhandenen Daten. Hierauf aufbauend wurden Kennzahlen abgeleitet und entwickelt sowie diskutiert, welche der Kennzahlen in das OP-Management-System Eingang finden sollen. Gleichzeitig machen bereits die Ergebnisse des Quick Checks deutlich, dass Zahlen, Daten und Fakten zwar die Grundlage einer sachlichen Diskussion bilden müssen, es aber langjähriger Expertise bedarf, die hieraus resultierenden Erkenntnisse in operative Handlungsempfehlungen zu überführen und diese gemeinsam mit den Mitarbeitern umzusetzen. Aus diesem Grund wurden Berater der Oberender AG eingesetzt, die selbst langjährige Erfahrung im OP haben, etwa als OP-Stationsleitung, und somit auf Augenhöhe mit den verschiedenen Adressaten kommunizieren können.
Allgemeine Kennzahlen
Zunächst wurden allgemeine Kennzahlen erarbeitet, die weitgehend unabhängig von den jeweiligen Fachgruppen und Personalarten einen Einblick in die Arbeit im OP ermöglichen. Die Kennzahlen basieren auf dem „Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen: Eine gemeinsame Empfehlung von BDA/DGAI, BDC/DGCH und VOPM“ der einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften. Um eine möglichste hohe Akzeptanz zu erreichen, wurde zudem darauf geachtet, so weit wie möglich auf Routinedaten zurückzugreifen, das heißt auf Daten die ursprünglich zu Dokumentations- oder Abrechnungszwecken erhoben wurden. Neben dem Vorteil, dass durch dieses Vorgehen der Erhebungsaufwand deutlich reduziert wird, sind die auf dieser Basis erarbeiteten Kennzahlen besonders belastbar und rechtssicher, da die jeweiligen Dokumenteure und die Geschäftsführung für deren Richtigkeit haftbar sind.
Zusätzlich zu den Kennzahlen des Glossars werden weitere Kennzahlen aus den Routineda-ten abgeleitet:
- Verhältnis von Tischbelegungs- und Schnitt-/Nahtzeit
- Nach Tischbelegung: Ein Saal gilt dann als ausgelastet, wenn er mit 420 Minuten Tischbelegungszeit pro Tag, an 5 Tagen die Woche, an 50 Wochen im Jahr betrie-ben wird. Dazu kommen 30 Minuten saalbezogene Vor- und Nachbereitungszeit.
- Nach Schnitt- /Nahtzeit: Ein Saal gilt dann als ausgelastet, wenn er mit 300 Minuten Schnitt-/ Nahtzeit pro Tag, an 5 Tagen die Woche, an 50 Wochen im Jahr betrieben wird (Abgrenzung nach Höhn).
- Erstschnittzeiten OP (erhoben im Rahmen der weiteren Analysen)
- Belegte OP-Säle werktags
- Überzugszeit: Darstellung in Minuten
Kennzahlen je Fachabteilung
Bereits im Quick Check sind einzelne Problemfelder besonders aufgefallen, wie etwa, dass die Operateure einer Fachabteilung häufig die OP-Zeit überziehen oder verspätet beginnen, woraus sich Nachteile für die im OP-Plan nachfolgenden Fachabteilungen ergeben. Das Ausmaß derartiger Verzögerungen kann jedoch in der subjektiven Wahrnehmung der Leidtragenden deutlich verzerrt sein. Um auch in diesen Bereichen eine transparente Argumentations- und Analysegrundlage zu schaffen, werden deshalb zusätzlich auf Fachabteilungsebene verschiedene Kennzahlen aus den Routinedaten abgeleitet. Hierzu gehören unter anderem:
- Auslastung je Fachabteilung je Monat in % zur bereitgestellten OP-Kapazität nach DKI
- Abweichung erster Schnitt in Minuten je Fachabteilung
- Überzugszeit je Fachabteilung in Minuten je Monat
- Überzugszeit in Minuten je Fachabteilung ohne Notfallindikation
Einführung eines kennzahlengestützten OP-Management-Systems
Die im vorangegangenen Abschnitt dargelegten Kennzahlen werden monatlich erhoben und beginnend im Mai 2020 einmal im Monat im Arbeitskreis-OP präsentiert. Den einzelnen Fachabteilungen wird dabei Raum gegeben, negative Abweichungen zu begründen. So kann beispielsweise ein hohes Aufkommen komplexer Behandlungsfälle in einem Monat ein Grund für überdurchschnittlich lange Operationen sein. Inwiefern diese Begründung stichhaltig ist, lässt sich direkt aus den vorhandenen Daten zur Fallschwere der Patienten einer Fachabteilung ableiten.
Nach der Einführung des kennzahlengestützten OP-Managements war es eine zentrale Aufgabe, die identifizierten Probleme im Bereich des Personals anzugehen. Der Status quo des Klinikums und damit auch die Probleme sollten für die Mitarbeiter durch die Aufbereitung und Darstellung der Kennzahlen transparent gemacht werden. Die Mitarbeiter sind so in der Lage, die Maßnahmen und die damit verbundenen Absichten und Ziele besser nachvollziehen zu können, was die Akzeptanz der Veränderungen erhöhte.
Darüber hinaus sollte das OP-Management-System auch dazu dienen, eine Grundlage für das gesamte klinische Personal zu schaffen, um informierte Entscheidungen treffen zu können. Bislang konnten die Ärzte nicht eigenständig auf die Kennzahlen zugreifen und sich über das Leistungsgeschehen informieren. Deshalb wurden in Zusammenarbeit mit dem internen Controlling die Daten aufbereitet und den Ärzten in Form eines Dashboards zur Verfügung gestellt (siehe Anhang 2). Hierin können sich die Ärzte selbst die für sie wichtigsten Informationen zusammenstellen und auch Vergleiche mit anderen Fachabteilungen, etwa hinsichtlich der OP-Auslastung, anstellen. Mit der Einführung des Dashboards kann nun das eigene Bauchgefühl – beispielsweise dahingehend, dass andere Fachabteilungen ihre Operationszeiten häufiger überziehen – verlässlich überprüft werden. Das Aufkommen von Anschuldigungen wird somit bereits im Vorhinein abgewendet.
Gleichzeitig zeigen die Kennzahlen aber auch transparent auf, in welchen Bereichen andere Fachabteilungen bessere Leistungen erzielen. So kommt es nach Implementierung des Dashboards häufig vor, dass die Ärzte einer Fachgruppe angesichts von ihnen zu verantwortenden unvorteilhafter und nun transparent vorliegender Ergebnisse – etwa überdurchschnittlich langen OP-Wechselzeiten – eigenständig Veränderungen anstoßen. Ein externer Eingriff ist häufig nicht mehr notwendig. Um diese positiven Entwicklungen bei den Überzugszeiten und Verzögerungen jedoch im gesamten OP-Bereich realisieren zu können, war es notwendig, dieses Vorgehen in den Prozessen und Strukturen zu fixieren. Hierzu wurden die Ärzte für die Pünktlichkeit verantwortlich gemacht, wozu unter anderem das Einhalten von Operationsbeginn und -dauer, der Wechselzeiten sowie der Schnitt-/ Nahtzeiten zählt. Infolgedessen sind die Operateure beispielsweise dazu übergegangen, selbst sicherzustellen, dass das Personal für die sich anschließende OP vor Ort ist und keine Verzögerungen entstehen.
Ergebnisse der OP-Reorganisation
Nach der Einführung des Kennzahlensystems lassen sich positive Entwicklungen im Bereich der Prozesse erkennen. Die Wechselzeiten können in den einzelnen Sälen fast immer reduziert werden. Auch wenn sie in Saal 2 leicht steigt, ist der Rückgang im Mittel deutlich (siehe Abbildung 2). Die Schnitt-/ Nahtzeit wird ebenfalls fast flächendeckend reduziert.
Die veränderten Prozesse und Verantwortlichkeiten tragen zusätzlich dazu bei, die Abweichungen des ersten Schnitts und die Überzugszeit je Fachabteilung im Zeitablauf positiv zu entwickeln (siehe Abbildungen 3 und Anhang 4). Die Reduktion der Abweichung des ersten Schnitts ist insbesondere in OP 1 und OP 5 zu beobachten. Die Ausreißer im November in OP 4 sind darauf zurückzuführen, dass überdurchschnittlich viele Notfälle und vergleichsweise komplexe Fälle zu Verzögerungen geführt haben.
Die Auslastung der Operationssäle wurde insgesamt optimiert, indem die Prozesse verbessert wurden, der Erstschnitt früher stattfindet, die Auslastung gleichmäßiger und das Saal-Ende pünktlicher wurde. Somit hat sich die Anzahl der gleichzeitig laufenden Säle zeitlich komprimiert und auslastungsmäßig erhöht (siehe Abbildung 4). Dem Ziel, möglichst alle Säle in der Kernarbeitszeit auszulasten (rotes Dreieck), sodass es nicht zu Überziehungen und Leerständen kommt, wurde deutlich näher gekommen.
Auf Fachabteilungsebene ist erkennbar, dass in den großen Fachabteilungen die OPs zunehmen und in den kleinen abnehmen. Eine stärkere Annäherung an den Faktor 1,6 von Anästhesie- zu Schnitt-Naht-Zeit konnte in den meisten Fachabteilungen erreicht werden (siehe Abbildung 5). Hierfür sind die im Rahmen der Beratung erreichten Verbesserungen wie pünktlichere Starttermine und kürzere Übergabezeiten mitverantwortlich.
Von Seiten des Personals wird nach den Umstrukturierungen Zufriedenheit geäußert. Die Mitarbeiter fühlen sich wohl und wertgeschätzt. Auch haben die fachübergreifenden Absprachen zugenommen, für die das OP-Dashboard eine sachliche Diskussionsgrundlage liefert. Die deutliche Reduktion von ungeplanten Verlängerungen des OP-Tages und der daraus resultierende Rückgang von Überstunden trug ebenfalls entscheidend dazu bei, die Zufriedenheit der Mitarbeiter zu steigern. Bemerkenswert ist, dass all diese Verbesserungen trotz eines leichten Fallzahlanstiegs und während der hohen Zusatzbelastung durch die Corona-Pandemie realisiert werden konnten.
Die nächsten Schritte
Zum Ende des Jahres 2020 ist die Geschäftsführung des Krankenhauses sehr zufrieden mit den erzielten Ergebnissen: Die diffuse Problemlage zu Beginn des Jahres, für die noch keine direkte Lösung ersichtlich war, wurde nicht nur transparent dargelegt, sondern in weiten Teilen aufgelöst. Aus Sicht der Klinikleitung zeigt dabei vor allem die geänderte Arbeitsatmosphäre, welche von Wertschätzung und Professionalität geprägt ist, dass die Maßnahmen und Veränderungen zu einer nachhaltigen Verbesserung beigetragen haben. Hierdurch ist nicht nur die Zahl der Kündigungen gesunken, vielmehr konnten sogar neue Fachkräfte gewonnen werden. „Ein Anfang ist gemacht, wir haben in diesem Jahr einiges erreicht, insbesondere in der Personalsituation. Bei der Optimierung sind wir jedoch noch nicht am Ende, wollen die Mitarbeiter in den weiteren Prozessen aber auch in jedem Fall weiter stark einbeziehen“, so der Vorstand Maximilian Mai.
Durch die vielfältigen Prozessoptimierungen, die auf Basis der transparenten Datenlage umgesetzt werden konnten, haben sich zudem deutliche Effizienzsteigerungen eingestellt. Dies hat dazu geführt, dass der Bedarf an OP-Kapazitäten und Pflegepersonal trotz einer leichten Fallzahlsteigerung gesunken ist. Der Bau zusätzlicher OP-Säle, der noch vor Beginn des Beratungsmandats unausweichlich erschien, konnte so abgewendet werden. Die frei gewordenen Mittel können für andere wichtige Projekte, wie den Ausbau der digitalen Infrastruktur oder für die Sanierung des OP-Einleitungsbereichs genutzt werden.
